國家進行醫保局通報了第三批欺詐騙取醫保發展基金管理案例

國家進行醫保局通報了第三批欺詐騙取醫保發展基金管理案例，本次調查通報內容涉及8家醫療服務機構，其中作為一位學生來自江蘇的三級公立醫院骨科醫生因協助學習他人冒用參保人社?？_取醫?；鸬陌咐煌▓?。

5月15日，國家進行醫保局通報了第三批欺詐騙取醫保發展基金管理案例，本次調查通報涉及8家醫療服務機構。

據了解，這是醫保局上報的第三批保險詐騙案件，今年1月，醫保局上報了8起騙取醫保資金的典型案件，3月，又有8起騙取醫保資金案件，8家醫院涉及不同程度處罰，追回百萬醫保資金。 而這一次，醫保局又收回了577萬元以上的醫?；?。

第三批通報的典型案例，不僅對醫療機構詐騙保險金的行為進行了處罰，而且還出現了 * * 次對三級公立醫院醫生詐騙保險金的處罰。 作為回應，陜西省山陽縣衛生局副局長、《看醫生》專欄作家許育才提醒，作為醫療衛生行業的組織和相關人員，應特別注意防范可能的保險欺詐，包括:

通過虛假宣傳誘導體檢等項目，保險騙醫院等行為;保留，欺詐，冒用保險社會保障卡等行為;差異證人，惡意掛床住院，一個虛構的醫療服務，假冒醫療器械或票據的行為;開藥單，以協助被保險人現金，從而利用醫保資金等違法違規行為;虛擬記住，記住更多的藥品，診療項目，醫療用品，醫療服務設施費用的行為;串換藥品，器械，診療項目等行為;分解收費，超標準收費，重復收費，申請費和其他費用及收費的非法采集;不合理的治療和其他潛在的欺詐等違法違規行為。

據了解，自2018年9月，國家進行醫保局會同其他國家衛健委、公安部、國家藥監局聯合企業開展有效打擊網絡欺詐騙取社會醫療服務保障發展基金管理專項行動研究開展后，各地政府加大了騙保的查處和打擊工作力度，進入2019年以來，醫保局每隔兩月就通報一批欺詐騙取醫?；鸢讣?，有業內專業人士可以認為，這或許預示著在醫保局時代，醫保監管將進入一個常態化、持續化。

因此，作為一個機構為參?；颊咛峁┽t療服務，在目前情況下，禁欲和污泥而不染，恐怕是既困難又不得不。具體怎么做呢？許吁裁提出了一些建議，醫療機構。

一是要切實需要加強企業管理，嚴格要求執行醫療**政策，制定一個有效發展政策杜絕漏洞，特別是不鼓勵或主觀沒故意而客觀存在可能通過刺激某些公司員工去做涉嫌騙保之事。更不應該明知故犯或縱容。

二，積極控制醫療費用不合理增長。 目前，醫療保險基金面臨著前所未有的壓力。 一方面，醫療費用增長迅速，大大超過了醫療保險基金的增長率。 另一方面，醫?；鹬С銮啦粩嘣黾?，老齡化涌動，不得不鼓勵醫養結合，在監管困難的情況下會成為醫?；鸬摹袄鲜蟆?？

花了很多功夫才把它弄壞，但效果并不好。 各種跡象表明，新成立的醫保局注定要拿起屠刀殺人，因為醫療機構必須充分理解，主動控制費用。

三是積極探索按病種付費模式。 2017年6月，該指導意見的關于進一步國務院辦公廳深化基本醫療支付改革**的（國辦發[2017年] 55號），提出了醫保付費基本醫療保險管理和深化的重要組成部分衛生改革，醫療服務行為，醫療資源的調控，引導分配是一個重要杠桿。 **基本醫療支付方式改革要堅持以收定支，平衡，略有盈余，并提高醫療保險的醫療行為和控制機制，對醫療費用的激勵和約束機制。建立和完善保險間機構和醫療機構在一個開放的，公平的協商機制協商，“保持平衡，合理的成本超支共享”的激勵和風險分擔機制，提高自我管理的醫療機構的積極性，促進醫療機構從規模擴張到發展方式轉變的內涵。

這一研究思路，就要求醫療服務機構發展必須進行積極主動適應企業未來醫保支付管理制度體系改革的趨勢?；緦崿F醫療**支付方式教育改革的主要工作目標是全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。到2020年，按項目付費占比明顯下降。

至于社會醫療機構，許迂材提醒一兩件事：如果你想健康保險，前簽署該協議，醫保政策吃透仔細，認真，談醫療保險，醫療保險服務，如果簽署了一項協議，根據保險協議誠實行事。如果你想獲得健康保險和健康保險鉆的空子，收拾趁早，別打歪主意。要么不健康保險，健康保險不受條條框框限制太多，踏踏實實給患者提供增值服務，讓患者從包里自愿買單。如果你想同時醫療保險和醫療保險欺詐，然后等待“大興”服務。

附：醫保局通報的第三批騙取醫保發展基金8起案例分析通報情況如下：

吉林省長春市安貞醫院騙取醫療保險基金案件

國家醫療保險局的飛行檢查顯示，吉林省長春市安貞醫院2017年至2018年，通過領取醫療保險卡，處理虛假住院、冒名頂替住院、吊床住院、虛報醫療保險費用，騙取保險基金1.6887000元。 根據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《長春市城鎮定點醫療機構管理辦法》第二十三條、《2018年長春定點醫療機構醫療服務協議》第六十二條，從健康保險基金中追回168.87萬元，暫停支付342萬元，終止健康保險服務協議。

其次，秦皇島市，河北省鹽山縣青龍滿族自治縣醫院騙取醫療保險基金情況

經查，河北省秦皇島市青龍滿族自治縣燕山醫院于2017年5月至2018年12月，通過使用偽造進行檢查工作報告、串換檢驗一個項目等方式方法騙取醫?；?.68萬元。醫保資源部門可以依據《河北省社會基本實現醫療**定點醫藥企業機構合作協議信息管理沒有辦法》第二十五條，《秦皇島市定點醫療保險機構以及醫療技術服務貿易協議（2018年度）》第五十條、第五十九條、第六十條明確規定，追回醫?；?.68萬元，處違約金19.79萬元，解除醫保系統服務網絡協議，并將自己有關問題線索移交公安行政機關立案偵辦。青龍滿族自治縣公安局已刑事拘留1人，取保候審1人，監視居住2人，相關研究線索需要進一步偵辦中。

三，昆山市，江蘇省中國醫藥醫院整形外科醫生聯合欺騙保險基金情況

經查，江蘇省昆山市中醫對于醫院進行關節骨科臨床醫生孫某某于2018年6月15日至24日，協助學習他人或者冒用參保人社?？_取國家醫保發展基金2.54萬元。醫保部分根據《昆山市基礎醫療**定點醫藥機構查抄審核設施》第六條、第八條，《昆山市基礎醫療**定點醫療機構醫療辦事和談》第五十七條，《昆山市定點醫療機構醫師醫保處方權治理設施（試行）》第十條、第十一條，《昆山市參保職員違背社會醫療**劃定處置設施（試行）》第四條、第五條劃定，追回醫?；?.54萬元，同時對該院分擔向導及醫保辦主任舉行約談；作廢孫某某醫保處方資歷，對科主任徐某、床位大夫劉某移交衛健部分處理；將出借社?？ㄈ藛T納入醫保黑名單，并將孫某某等4人移送公安機關進一步核查。

河南省開封市蘭考縣蘭陽衛生院案例

據調查，河南省蘭考縣蘭陽市衛生院以交換診療項目和過度治療的方式，從醫?；鹬序_取了266.83萬元。 依照《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、第八十八條的規定，醫療保險部門追回醫療保險基金266.83萬元，并處罰款533.66萬元，吊銷該主體肖某的醫療保險定點資格，取消涉案部門的醫療保險定點資格。 公共衛生部門解除了醫院院長的職務，并批評了整個縣的醫院。

五市騙取國有經濟和住院保險基金案的廣東省

經查，廣東省化州市化州濟和醫院于2016年10月至2018年，通過虛記多記診療、檢查工作項目等方式進行騙取國家醫保發展基金11.86萬元。醫保管理部門可以依據《中華民族人民民主共和國中國社會**法》第十一章第八十七條，《廣東省經濟社會**基金市場監督制度條例》第六十條、第六十一條，《茂名市作為社會**定點醫療保險機構以及醫療技術服務貿易協議》第六十條明確規定，追回醫?；?1.86萬元，罰款59.31萬元，終止醫保信息服務網絡協議。衛健部門責令其限期整改。

六家醫院在廣西桂平市金田騙取醫療保險基金情況

經查，廣西壯族自治區桂平市金田衛生院于2017年2月，通過一個虛構醫療技術服務、分解進行收費等方式方法騙取醫?；?.38萬元。醫保管理部門可以依據《2018年度貴港市基本實現醫療**定點醫療保險機構以及醫療衛生服務貿易協議》第六十五條規定，追回醫?；?.38萬元，責令其立即整改，同時企業聯合衛健部門對該院院長作出免職處理，并會同紀委監察委對該院違法行為違規操作人員需要追究制度相關法律責任。

云南省昭通市昭陽華新醫院案例

經調查，云南省昭通市昭陽市華信醫院2017年1月至2018年4月，通過偽造藥品采購單、虛假住院、虛報醫療保險費用等方式騙取醫療保險基金108.4萬元。 根據2018年昭通醫療 * * 協議指定醫療機構服務協議第67條和第68條的規定，健康保險部門暫停醫療保險基金的支付，并將相關線索移交公安局調查。 昭陽區公安局逮捕了5人，其中1人保釋候審。 案件仍在調查中，經公安部門進一步核實，將追回違法所得。

八，阿克蘇地區，新疆維吾爾自治區溫宿縣公共衛生醫院騙取醫療保險基金情況

經查，新疆維吾爾自治區阿克蘇農村地區溫宿縣民康醫院于2017年5月至2018年12月，通過使用偽造病歷、降低患者住院指征等方式方法騙取國家醫保發展基金2.18萬元。醫保相關部門可以依據《阿克蘇地區經濟基本實現醫療**定點醫療保險機構提供服務貿易協議》第六十二條第十八款、《阿克蘇地區社會基本要求醫療**定點醫療衛生機構、零售藥店協議信息管理人員準入退出企業管理工作辦法》第八章第十六條規定，追回醫?；?.18萬元，罰款6.54萬元，終止醫保定點協議，并取消醫保定點資格。